心血管病的一级预防，基层版指南发布！
为全面推进该指南的推荐建议在基层落地，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移，专家工作小组结合基层心血管防治的特点以及最新的临床证据，制定了《中国心血管病一级预防指南基层版》。本文整理了有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一级预防措施的推荐建议，供大家参考。
➤基层版指南的目标人群为尚未发生心血管病的18岁以上人群，主要聚焦于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防。
➤ASCVD包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和外周动脉粥样硬化疾病等。
➤鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征，在血压管理时也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。
➤心血管病是多个危险因素共同作用的结果，在心血管病防治中孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。
➤风险评估应在启动干预措施之前进行，依据总体风险评估和风险等级决定干预的起始和目标值，对不同的风险等级给予相应强度的干预措施，从而最大程度地提高预期效益，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约医疗费用。
图1 中国成人心血管病以及预防风险评估简化流程图
注：LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；CKD，慢性肾脏病；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；1mmHg=0.133kPa；1mmol/L=38.6mg/dl；a危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁/女性≥55岁，危险因素的水平均为干预前的水平。
表1 心血管病风险增强因素
➤中国营养学会建议的“中国居民平衡膳食”模式强调食物多样化，并注意能量平衡，每日摄入大米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物250~400g（其中全谷物和杂豆类50~150g、薯类50~100g），蔬菜300~500g，水果200~350g，鱼、禽、蛋、瘦肉120~200g（其中蛋类40~50g，相当于1个鸡蛋），奶类300g。
➤增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐，控制胆固醇、碳水化合物摄入，避免摄入反式脂肪等，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压，以及心血管病预防。
➤减少日常钠摄入量可降低血压和心血管事件发生率。鼓励增加蔬菜、水果等天然富含钾的食物的摄入，可能有助于预防心血管病。用富钾低钠盐替代普通盐可显著降低心血管事件甚至全因死亡。
➤中国健康与营养调查的数据表明，高碳水化合物饮食可能与心血管病的危险因素有关，建议每天摄入适量的碳水化合物。此外，饮用添加人工甜味剂的饮料会增加卒中、冠心病及全因死亡风险，应避免饮用。
表2 膳食结构及主要食物来源
➤推荐将每周150min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，每周200~300min高强度身体活动用于维持体重、减少反弹。热量摄入男性宜控制在1500~1800kcal/d，女性则为1200~1500kcal/d。上述行为模式改变，可以在6~12个月内使体重下降5%~10%，平均约8kg，并可见其他心血管病危险因素的持续改善。
➤吸烟是心血管病及死亡的独立危险因素，吸烟量越大、时间越长，心血管病发病及死亡风险越高。二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心血管病风险。
➤过量饮酒增加死亡及心血管病风险，包括心房颤动、心肌梗死及心力衰竭等。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关。
➤高血压、糖尿病、心房颤动、肝肾功能不良者以及孕妇和青少年不建议饮酒。普通人群也不建议通过少量饮酒来预防心血管病。
➤健康睡眠包括充足的时间和良好的质量。每日保持7~8h充足的睡眠时间及良好质量的人群心血管病风险明显降低。
➤抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关。
➤保持乐观情绪有助于维持心血管健康。良好的精神心理状态，还有助于降低心血管病发病及死亡风险。
➤我国研究发现对DASH饮食、中国膳食宝塔和替代性健康饮食依从性高的人群高血压发病率较低，总死亡、心血管事件和糖尿病的发生率均较低。
➤减少钠盐摄入，除减少烹饪添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕点、火腿、罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。
➤无论高血压还是非高血压人群均建议除日常生活活动外，均进行每周4~7d、每日累计30~60min的中等强度身体活动，可采取有氧、抗阻和伸展等形式，应以有氧运动为主、无氧运动作为补充。通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行车，每周3~5次，每次30~60min），可使血压有效降低，高血压和正常血压人群均可获益。中等强度身体活动即活动时心率达到最大心率的60%~70%，最大心率（次/min）=220-年龄。高危患者活动前须接受评估。
➤酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降3.31mmHg，舒张压下降2.04mmHg。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g。
➤对1级高血压（140~159/90~99 mmHg）且为高危患者进行药物治疗可降低其心血管并发症的发生率。
➤5大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。不同药物有不同的优势作用人群，对于单一终点事件以及不同靶器官损害人群的影响不同，在不良反应方面也存在差异。
➤其他降压药物包括α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂和中枢神经系统抑制剂，不作为首选药物。
➤对ASCVD风险评估最重要的血脂指标是TC和HDL-C。TG和Lp(a)可作为危险评估的辅助危险因素。LDL-C为多数临床干预研究中的治疗靶点和疗效判断指标，在我国的ASCVD风险评估模型中其也是重要的风险评估因素。
➤通常情况下LDL-C与非HDL-C（TC-HDL-C）和ApoB相关性很好，LDL-C能作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的主要代表，但在部分TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者）中，LDL-C所占致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的比例明显下降，单纯应用LDL-C会低估ASCVD风险。而非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化颗粒，其预测ASCVD风险更可靠，因此非HDL-C既作为ASCVD危险评估指标，也作为血脂治疗的干预靶标。
注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20~39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者。
➤对于基线TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），优先推荐非HDL-C作为降脂目标。
➤关于ASCVD一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的饮食模式。
注：a其他心血管病危险因素包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖。
➤除生活方式外，降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的 PCSK9抑制剂。上述3类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。
➤75岁以上的老年人应根据其ASCVD风险和患者意愿决定是否进行降脂治疗。
➤运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低TG。TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加摄入纤维含量丰富的低糖饮食，如全谷类的粗粮。
➤目前降低TG的药物主要包括烟酸、贝特及n-3不饱和脂肪酸（鱼油）。这3类药物均可用于严重高甘油三酯血症患者，减少胰腺炎发生。但3类药物对ASCVD预防的临床试验结果并不一致。
√烟酸的临床研究结果均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物。
√贝特类药物干预研究的一级终点为中性结果，但单项研究或荟萃的分层分析结果均提示，对于基线TG>2.3mmol/L的人群，贝特治疗组ASCVD风险显著下降。
√n-3不饱和脂肪酸（鱼油）降低TG的临床终点研究结果存在较大差异。荟萃分析结果显示n-3脂肪酸的2种成分，即二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）中，EPA与ASCVD关系更为密切，其带来的获益似乎超出单纯的降脂效应，而DHA对心血管的保护作用则较弱。
➤地中海饮食与DASH饮食及素食均被证明有助于减重、改善2型糖尿病患者的血糖控制。同时，研究已证实遵循健康饮食模式的2型糖尿病患者发生心血管病及相关死亡的风险显著降低。碳水化合物的种类对控制2型糖尿病尤其重要，应摄入膳食纤维丰富的全谷物（粗粮、杂粮），避免摄入精米、精面等精制碳水化合物。减重是2型糖尿病患者的基本治疗手段，超重和肥胖者应减重。营养计划的制定应在专业人员的指导下完成。
➤对于多数2型糖尿病患者，若无禁忌，建议在生活方式干预的同时启动二甲双胍治疗；对于年轻或仅有糖化血红蛋白轻微升高的患者，可先进行3~6个月的生活方式干预，然后根据血糖及时启动二甲双胍治疗。
➤基于当前证据，对于合并心血管病危险因素的2型糖尿病患者在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的情况下启用有心血管获益证据的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。
➤目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75~100 mg/d。
备注：推荐类别及证据级别如下表所示。
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